¿Qué es la Enfermedad Inflamatoria Intestinal?

La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) abarca patologías clínicas que se caracterizan por presentar una inflamación crónica de curso indefinido que involucra el colon y distintas partes del tubo digestivo, junto con otras manifestaciones extraintestinales. Se caracterizan por tener un curso individual en cada paciente y sintomatología que simula muchas otras entidades. Su tratamiento puede variar en cada individuo que las padece, por lo cual un seguimiento multidisciplinario y estricto es mandatorio.

¿Por qué se produce una Enfermedad Inflamatoria Intestinal?

Las causas de Enfermedad de Crohn (EC) y de Colitis Ulcerosa (CU) son desconocidas, pero existe evidencia que permite describir algunas características de prevalencia y factores de riesgo comunes.

La prevalencia de las Enfermedad Inflamatoria Intestinal puede estar subestimada por la gran variabilidad de los síntomas y de severidad que los pacientes pueden presentar. Se calcula que alrededor de 700.000 personas tienen diagnóstico de Colitis Ulcerosa en los Estados Unidos. La incidencia de EII está incrementándose, sugiriendo que existiría un efecto del ambiente en la aparición de la misma, además de factores genéticos. La probabilidad de que un paciente con diagnóstico de Enfermedad Inflamatoria Intestinal tenga un familiar con la misma condición gira en torno al 10-20%. Estudios moleculares indican que existe un defecto genético en la inmunidad innata contra las bacterias intestinales, permitiendo concluir que la EII se presenta frente a desencadenantes ambientales en pacientes genéticamente susceptibles.

Existe poca evidencia acerca de factores alimentarios que puedan influir en la aparición de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. El consumo excesivo de azúcar se podría asociar con la aparición de Enfermedad de Crohn. Las diarreas crónicas en la infancia, el consumo de anticonceptivos orales y de antiinflamatorios no esteroides (AINES)(diclofenac, ibuprofeno, ketorolac, entre otros) son factores que se consideran de alto riesgo para el diagnóstico de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Además, el consumo del AINES puede causar la reactivación de enfermedad en pacientes con enfermedad inactiva. El hábito de fumar demostró que empeora la EC, con alto riesgo de recurrencia en pacientes que fueron operados.

¿Quién puede tener una Enfermedad Inflamatoria Intestinal?

Estas patologías son más frecuentes en personas de raza blanca, hispanos y en judíos, localizados en climas cálidos, sin preferencia de género, afectando equitativamente a hombres y mujeres, de poblaciones urbanas. La Colitis Ulcerosa generalmente se diagnostica en la tercer década de vida, mientras que Enfermedad de Crohn suele manifestarse hacia la cuarta. Puede existir una distribución bimodal, con un segundo pico de diagnóstico a los 60-70 años.

¿Cuáles son los Signos y Síntomas de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal?

Enfermedad de Crohn:

A nivel gastrointestinal, la Enfermedad de Crohn puede afectar cualquier porción del tubo digestivo, desde la boca al ano, pudiendo involucrar varias porciones simultáneamente intercalando porciones de intestino sano, o sea: es discontinua. La inflamación intestinal afecta a toda la pared intestinal, desde la mucosa a la serosa.

Los síntomas más comunes son dolor abdominal y diarrea. Pérdida de peso, fiebre y sangrado son menos frecuentes así como la presencia de fisuras, fistulas y abscesos perianales. La localización más frecuente es a nivel ileocecal y se asocia frecuentemente con enfermedad perianal simultánea. Los pacientes que presentan estricturas intestinales tienen síntomas oclusivos, como distensión abdominal, dolor cólico y nauseas postprandiales.

Existe una clasificación que divide a la Enfermedad de Crohn en tres tipos de presentación clínica: inflamatoria, estenosante y fistulizante, pudiendo un paciente cambiar de categoría según la duración de la misma. La severidad clínica es muy variable, ya que se alternan períodos de recaídas y remisiones. Alrededor de un 75% de los pacientes tienen largos períodos de quiescencia. Aproximadamente un 10% de los diagnosticados evolucionan con un curso crónico de no remisión. El único predictor de actividad futura es el comportamiento clínico previo.

Colitis Ulcerosa:

La inflamación comienza en el recto y se extiende hacia proximal, en forma ascendente y de manera continua. Los síntomas clínicos se correlacionan con la extensión y la localización de la enfermedad. Los síntomas clásicos incluyen el tenesmo rectal (sensación permanente de recto ocupado), junto con aumento de la frecuencia evacuatoria y proctorragia (sangrado rectal), acompañados de episodios de diarreas mucosanguinolentas. Si la enfermedad involucra al colon sigmoides, a los síntomas antes descriptos suele sumarse dolor en la parte izquierda del abdomen. Cuando la enfermedad es muy extendida, aparecen náuseas, vómitos y pérdida de peso, llevando al paciente a evitar alimentarse para evadir la aparición del dolor. Cuando aparecen síntomas sistémicos como fiebre y taquicardia junto con aumento de glóbulos blancos en el laboratorio se debe sospechar megacolon tóxico, y no se debe diferir más el tratamiento quirúrgico de urgencia.

Manifestaciones extraintestinales:

Son síntomas en otros órganos y sistemas distintos del intestino, que pueden o no estar asociados a la evolución clínica de la enfermedad intestinal. El sistema más frecuentemente afectado es el osteoarticular, apareciendo signos de osteopenia y osteoporosis por el uso de corticoides para el tratamiento de EII. La artritis periférica de pequeñas articulaciones es igualmente frecuente y no tiene relación con la actividad de la enfermedad. La Espondilitis Anquilosante es un tipo de artritis que involucra las articulaciones de la columna vertebral, produciendo rigidez y dolor en las mismas. La severidad de la misma varía con la actividad de la enfermedad intestinal. También puede verse afectada la piel, apareciendo pioderma gangrenoso y eritema nodoso. La presencia de psoriasis y eczema también es frecuente de observar, así como también la inflamación de la mucosa oral o estomatitis aftosa que varía con la actividad de la enfermedad intestinal. A nivel hepático puede aparecer Colangitis Esclerosante Primaria, de actividad independiente de la enfermedad intestinal, y su presencia se asocia con un mayor riesgo de cáncer colorectal.

También se describen distintas inflamaciones a nivel de los ojos, que producen dolor ocular, visión borrosa y fotofobia, además de inyección conjuntival, y lagrimeo. Existe un aumento de riesgo de presentar enfermedades trombóticas, como trombosis venosa profunda, trombosis mesentérica y hasta tromboembolismo pulmonar.

Colitis Indeterminada:

Aproximadamente entre un 10 y un 15% de pacientes con colitis tienen síntomas clínicos o resultados de estudios que no permiten determinar si estamos ante una Enfermedad de Crohn o una Colitis Ulcerosa. Estos individuos deben tener un estricto seguimiento debido a que, en el tiempo pueden presentar alguna característica distintiva que permita su correcto diagnóstico.

Tratamiento:

Las EII producen aumento de la morbilidad y deterioro de la calidad de vida. Existe un amplio arsenal terapéutico farmacológico para tratar estas patologías. El tratamiento quirúrgico se reserva para casos donde existe refractariedad al tratamiento médico o para complicaciones específicas. Si bien se considera que no existe curación para las Enfermedades Inflamatorias Intestinales, la resección quirúrgica completa del colon y recto para la Colitis Ulcerosa cura definitivamente las manifestaciones colónicas de esta enfermedad.

Los objetivos del tratamiento son el control de los síntomas y la disminución de los brotes de enfermedad y de aparición de complicaciones a corto y largo plazo.

El tratamiento médico consiste en dos fases, la primera es inducir la remisión de los síntomas de la enfermedad activa, y la segunda es mantener la remisión lograda por un largo período de tiempo. Para ello, es imprescindible establecer la extensión anatómica y la severidad clínica que cada paciente presenta. También es de utilidad considerar la respuesta del paciente a tratamientos previos, la aparición de complicaciones y de efectos adversos a los medicamentos. Es crucial adecuar los fármacos a las necesidades específicas de cada individuo, manteniendo un riguroso control clínico y multidisciplinario.

Las indicaciones quirúrgicas son muy precisas cuando se trata de un paciente con Enfermedad de Crohn. Se estima que aproximadamente dos tercios de los pacientes requerirán algún tipo de intervención a lo largo del curso de su enfermedad. Ante algunas de las complicaciones que puede presentar la enfermedad la cirugía para su resolución es de carácter urgente.

En cuanto a la Colitis Ulcerosa, entre un 30-40% de los pacientes requerirá eventualmente un procedimiento quirúrgico en el transcurso de 10 años del diagnóstico inicial. Una cirugía de urgencia se indica ante complicaciones tales como hemorragia masiva, megacolon tóxico, perforación o colitis intratable. También se indicará el tratamiento quirúrgico en aquellos casos que presenten displasia o cancer colorrectal o refractariedad a los tratamientos médicos.

Un tratamiento estrictamente adecuado a las necesidades y preferencias de cada paciente en particular tiene un rol importante en la adherencia al mismo. Esto es crucial para un resultado óptimo y sostenido. La colaboración del gastroenterólogo y el Cirujano Especialista en Coloproctología de manera multidisciplinaria resulta indispensable para el manejo de estas enfermedades.